Vyjadrenie vlastníka susednej nehnuteľnosti:

Účastník (ov) konania - meno a priezvisko (v prípade spoluvlastníctva nehnuteľnosti manželmi uviesť meno a priezvisko oboch manželov):

............................................................................................................................................................................................

bytom ....................................................................................................obec ....................................................................

vyhlasujem, že k pozemku (stavbe) parc. č. .......................................................katastrálne územie ...............................

mám právo:- vlastnícke +  spoluvlastnícke + osob. užívania + iné právo + :.....................................................................

a že som oboznámený s projektovou dokumentáciou a s umiestnením stavby (názov stavby):

............................................................................................................................................................................................

môjho suseda a budúceho stavebníka (meno): .................................................................................................................

ktorú plánuje uskutočniť v obci ..........................................................................................................................................

na pozemku parc. č.: ........................................................................... katastrálne územie ..............................................

Proti realizácii vyššie uvedenej stavby podľa predloženej projektovej dokumentácie, 

vypracovanej projektantom (meno; priezvisko) ...........................................................................................................

1. nemám žiadne námietky a pripomienky +

2. mám tieto námietky a pripomienky + (stručne uviesť aké): ...........................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

V ..................................... dňa ..............................                        .....................................................................................
vlastnoručný podpis
+ nehodiace sa škrtnúť
Poučenie: na základe podanej žiadosti stavebníka stavebný úrad oznámi všetkým účastníkom konania jeho začatie a stanoví lehotu, v ktorej môžu účastníci konania nahliadnuť do podkladov konania a v ktorej môžu uplatniť svoje námietky a pripomienky.